실손보험 피해구제 1,016건, 거절 사유 1위는 무엇일까요

한국소비자원의 「실손보험, 치료·입원 불인정 다툼 많아」(2024년 12월 발표)에 따르면, 2021년 1월부터 2024년 9월까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 모두 1,016건이고, 지급 거절 사유 1위는 치료 필요 불인정 453건(44.6%)이다.

이 글의 수치는 2024년 12월 발표 기준이다. 발표 이후 갱신된 통계는 확인하지 못했다. 소비자원에 접수된 신청 건수이며, 전체 실손보험 가입자나 전체 지급 거절 건수가 아니라는 점도 먼저 밝혀 둔다.

연도별 신청은 언제 늘었나

소비자원이 2021년 1월부터 2024년 9월(3분기)까지 접수한 실손보험 피해구제 신청 건수를 연도별로 정리하면 다음과 같다.

연도	신청 건수	전년 대비
2021년	93건	-
2022년	301건	+223.7%
2023년	364건	+20.9%
2024년 1~9월	258건	-

원문은 2022년부터 신청이 급증하기 시작해 2024년에는 3분기 동안 258건이 접수되는 등 소비자 분쟁이 이어지고 있다고 적었다. 배경으로는 보험사가 실손보험금 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술·도수치료·무릎 줄기세포 치료 같은 비급여 치료의 실손보험금을 지급하지 않거나 적게 지급하는 사례가 늘고 있다는 점을 들었다.

지급 거절 사유 1위는 무엇인가

피해구제 신청 1,016건을 지급 거절 사유별로 나눈 원문 표다. 괄호는 비율이고, 그 옆 숫자는 2021년·2022년·2023년·2024년 1~9월 순서의 연도별 건수다.

거절 사유	건수(비율)	연도별 건수
치료 필요 불인정	453건(44.6%)	28 · 170 · 150 · 105
입원 필요 불인정	231건(22.7%)	1 · 39 · 96 · 95
본인부담상한제 환급금 불인정	105건(10.3%)	24 · 41 · 36 · 4
기타(계약 전 알릴 의무 위반 등)	227건(22.4%)	40 · 51 · 82 · 54

1위는 치료 필요 불인정이며, 2위는 입원 필요 불인정이다. 기타 항목에는 계약 전 알릴 의무, 곧 고지의무 위반 등이 포함된다고 원문은 적었다.

어떤 치료에서 신청이 많았나

원문은 같은 1,016건을 치료 유형별로도 나눠 백내장과 도수치료가 가장 많았고, 2024년에는 무릎 줄기세포 치료 신청이 대폭 늘었다고 적었다. 앞의 거절 사유별 표와 분류 기준이 달라 「기타」 건수가 다르다.

치료 유형	2021년	2022년	2023년	2024년 1~9월	계(비율)
백내장	6	140	83	57	286건(28.2%)
도수치료	10	37	74	43	164건(16.1%)
무릎 줄기세포	-	1	-	41	42건(4.1%)
기타	77	123	207	117	524건(51.6%)

이 표의 기타에는 본인부담상한제, 여유증, 요양병원 암입원, 영양제, 비밸브 수술, 전립선결찰술, 고지의무 등이 들어 있다.

입원 필요 불인정은 어떻게 달라졌나

입원 필요 불인정은 2022년 39건에서 2023년 96건으로 늘었고, 2024년 1~9월에도 95건이 접수됐다. 연도별 건수만 보면 2021년 1건에서 2024년 1~9월 95건으로 커진 사유다. 치료 필요 불인정은 2022년 170건에서 2023년 150건, 2024년 1~9월 105건이었다.

본인부담상한제 건은 왜 줄었나

본인부담상한제 환급금 불인정은 2024년에 4건으로 줄었다. 원문은 이 분쟁이 2024년 1월 25일 대법원 확정 판결로 분쟁 소지가 감소했다는 각주를 달았다. 본인부담상한제는 소득 기준별로 연간 본인부담금 상한액을 정하고, 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도이며, 이 환급 금액을 보험사가 지급 거절한 것이 분쟁이었다고 원문은 설명한다.

거절은 어떤 논리로 이뤄진다고 하나

• 의사 판단에 따라 치료·입원을 받았더라도, 보험사가 그 치료를 보건복지부 고시나 의학계 치료지침에 비추어 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않으면 지급이 거절된다
• 입원은 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원이라는 형식 요건 외에 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 거절될 수 있다
• 실질적 사유란 단시간에 끝나는 치료를 통원이 아닌 입원으로 할 경우 환자 상태·부작용·합병증 발생 여부 등을 보험사가 확인해 판단하는 것이라고 원문 각주는 설명한다

위 내용은 원문이 밝힌 거절 논리이며, 개별 건의 지급 여부를 알려 주는 것은 아니다.

원문이 내린 결론은 무엇인가

원문의 결론은 소비자가 치료를 받기 전에 실손보험 적용 가능 여부를 보험사에 확인하거나, 지급 거절 사례를 참고해 치료 여부를 신중히 결정할 필요가 있다는 것이다. 소비자원은 치료별로 다음도 당부했다.

• 백내장 수술 후 입원이 필요한 경우 의학적 소견(부작용, 합병증 발생 등)을 확보할 것
• 도수치료는 반복 시행 시 지급이 거절될 수 있으니 주의하고, 부득이 반복되면 치료 필요성을 입증할 검사기록과 의학적 소견을 확보할 것
• 무릎 줄기세포는 신의료기술로 고시된 골관절염 단계(ICRS 3~4등급 또는 K-L 2~3등급)를 확인한 뒤 치료할 것

한국소비자원 누리집(kca.go.kr)에서 보도자료 원문을 볼 수 있다.

같이 보면 좋은 글

보험금 지급과 청구를 다룬 글로 「보험금 지급 거절 1위는 「내 주치의를 못 믿겠다」입니다」와 「상생보험, 가입은 자동인데 보험금은 직접 청구합니다」가 있다.

자주 묻는 질문

Q. 피해구제 신청은 모두 몇 건인가?
A. 2021년 1월~2024년 9월 접수분이 1,016건이다.

Q. 거절 사유 1위는?
A. 치료 필요 불인정으로 453건(44.6%)이다.

Q. 2022년 신청은 몇 건인가?
A. 301건으로 전년 대비 223.7% 늘었다고 원문 표에 적혀 있다.

Q. 입원 필요 불인정은 몇 건인가?
A. 231건(22.7%)이다.

정리하면, 한국소비자원의 2024년 12월 발표 기준 실손보험 피해구제 신청은 1,016건이고, 지급 거절 사유는 치료 필요 불인정 453건(44.6%)이 가장 크며 입원 필요 불인정 231건(22.7%)이 뒤를 잇는다.

출처: 한국소비자원 「실손보험, 치료·입원 불인정 다툼 많아」(2024-12-20 보도) · 소비자원 보도자료 원문