도수치료 실손보험금은 반복 시행 전 확인하세요

한국소비자원이 2024년 12월 20일 발표한 자료에 따르면, 2021년부터 2024년 9월까지 접수된 실손보험 피해구제 신청 중 도수치료 관련이 164건(16.1%)을 차지했다. 반복 시행 시 지급 거절을 둘러싼 법원 판결은 지급·부지급으로 엇갈렸다.

도수치료 분쟁은 언제 가장 많았나

도수치료 관련 피해구제 신청은 2021년 10건에서 2022년 37건, 2023년 74건으로 계속 늘다가 2024년 1~9월 43건으로 나타났다. 백내장과 달리 2023년까지 신청이 꾸준히 증가한 것이 특징이다.

연도	도수치료 관련 신청 건수
2021년	10건
2022년	37건
2023년	74건
2024년(1~9월)	43건

도수치료는 왜 실손보험 분쟁이 잦은가

도수치료는 정형외과·재활의학과 등에서 일상적으로 처방되는 치료이면서도, 그 효과를 객관적인 수치로 증명하기 어렵다는 특성이 있다. 수술이나 약물치료처럼 명확한 기준이 있는 것이 아니라 통증 완화라는 주관적 결과에 기대는 측면이 있다 보니, 보험사와 소비자 사이에서 '치료가 실제로 필요했는지'를 둘러싼 해석 차이가 생기기 쉽다.

도수치료는 왜 반복 시행 시 거절되나

도수치료는 관절 통증에 기구나 약물을 쓰지 않고 손으로 하는 치료로, 비용은 회당 평균 10만 원 내외이며 반복 시행하는 경우가 많다. 한국소비자원에 따르면 보험사는 도수치료 효과를 인정하면서도 반복되는 치료에 대해서는 지급을 거절한 경우가 많았다. 한 소비자는 어깨 통증으로 도수치료 후 실손보험금을 정상 지급받았지만, 이후 통증 완화를 위해 반복 치료를 받고 청구하자 보험사가 제3의료기관 자문 결과 "반복되는 도수치료는 치료 효과가 없다"는 소견을 받았다며 지급을 거절한 사례가 있었다.

법원 판결은 왜 엇갈렸나

같은 도수치료를 두고 법원 판결은 사건마다 다르게 나왔다.

• 창원지방법원 2023년 9월 14일 선고(2022나66382, 지급 판결): 도수치료 등은 증상 완화·악화 방지를 위한 보존적 치료로 일반적 의미의 질병 치료에 해당한다고 봤다. 통상 주 2~3회씩 4주 정도 시행할 수 있다고는 하나 적정 횟수를 정할 수는 없고, 통증이 자주 재발하면 횟수가 늘 수 있다고 판단했다. 진찰·처방한 의료진의 판단에 따른 것이므로 아무런 치료 효과가 없다고 단정할 수 없고, 일반적 횟수를 초과했다는 이유만으로 과잉 진료로 볼 수 없다고 했다.
• 창원지방법원 김해시법원 2022년 7월 7일 선고(2021가소115543, 부지급 판결): 도수치료 전후 상태·호전 여부를 알 수 있는 객관적 기록을 찾기 어렵고, 최초 1회 전에만 의사 진단을 받고 이후에는 의사 면담이 없었다는 점을 지적했다. 법원 감정의와 피고 자문의 모두 "도수치료는 10회가 적절하고, 장기 치료효과에 한계가 있어 10회 이상은 질병예방 차원으로 볼 수 있다"는 의견을 냈고, 법원은 10회 이상 도수치료가 질병 치료라고 인정하기에 부족하다고 판단했다.

금융감독원 분쟁조정 결과는 어땠나

금융감독원 금융분쟁조정위원회 조정 결정 제2016-12호도 부지급 결론을 냈다. 객관적 검사 결과가 진단의 기초가 되지 못하고, 장기간 치료에도 상태 호전 등 효과 평가가 없으며, 전문위원이 적정 횟수를 주 2~3회·4주 정도로 본 점 등에 비추어 반복적 도수치료는 인정하기 어렵다고 봤다. 법원 두 곳과 금감원 조정 사례를 종합하면, 최초 진단 이후 지속적인 의사 면담·경과 기록이 없는 상태에서 장기간 반복된 도수치료는 부지급 판단을 받기 쉬웠다는 공통점을 발견할 수 있다.

소비자가 확인해둘 점

한국소비자원은 도수치료를 반복 시행하는 경우 지급이 거절될 수 있으니 주의하고, 부득이 반복하게 되면 치료 필요성을 입증할 검사기록·의학적 소견을 확보해두라고 당부했다. 다만 두 법원 판결의 결론이 엇갈렸다는 점 자체가 사실이며, "법원은 대체로 이렇게 판단하는 경향"이라는 식으로 일반화할 수는 없다. 개별 사안의 진료기록·경과 관찰 여부에 따라 결론이 달라질 수 있다.

• 반복 치료를 받을 때마다 의사 면담을 통해 경과를 기록으로 남긴다
• 통증 완화·악화 여부를 확인할 수 있는 객관적 검사 결과를 확보한다
• 적정 치료 횟수에 대한 의료진의 소견을 미리 받아둔다

같이 보면 좋은 글

같은 자료의 다른 질문은 「실손보험 피해구제 신청 총 1,016건, 지급 거절 사유 1위는 무엇인가」와 「백내장 실손보험 분쟁, 대법원 판단 기준은 이렇습니다」에서 확인할 수 있다.

자주 묻는 질문

Q. 도수치료 관련 피해구제 신청은 몇 건인가?
A. 2021~2024년 9월 접수분 중 164건(16.1%)이다.

Q. 도수치료 실손보험금은 왜 거절되기 쉬운가?
A. 반복 시행되는 경우가 많은데, 보험사가 반복 치료에 대해 치료 효과를 인정하지 않고 지급을 거절하는 사례가 많았다.

Q. 법원 판결은 도수치료 지급을 항상 인정하지 않나?
A. 아니다, 창원지방법원은 지급 판결을, 김해시법원은 부지급 판결을 내려 결론이 엇갈렸다.

Q. 도수치료를 몇 회까지 인정받을 수 있나?
A. 일률적인 기준은 없으며, 금감원 조정 사례에서는 전문위원이 주 2~3회·4주 정도를 적정 횟수로 본 사례가 있었으나 사건마다 판단이 다를 수 있다.

Q. 반복 도수치료를 받을 때 무엇을 준비해야 하나?
A. 치료 필요성을 입증할 검사기록과 의학적 소견을 미리 확보해두는 것이 좋다.

정리하면, 실손보험 피해구제 신청 중 도수치료가 164건(16.1%)을 차지했고, 반복 시행 시 지급 거절을 둘러싼 법원 판결은 사건마다 다르게 나왔다. 창원지방법원은 지급을, 김해시법원과 금감원 분쟁조정위원회는 부지급을 결론냈다. 도수치료를 반복해서 받고 있다면, 경과 기록과 의학적 소견을 미리 챙겨두는 것이 분쟁을 줄이는 방법이다. 같은 치료라도 진료기록의 구체성에 따라 결론이 달라질 수 있다는 점이 이번 사례들의 공통된 교훈이다.

출처: 한국소비자원 서울강원지원 보험의료팀 「실손보험, 치료·입원 불인정 다툼 많아」(2024-12-20 발표) · 한국소비자원 원문